Senhora Ministra da Saúde,
Excelência:
1. Existem algumas dúvidas sobre se os Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários (SAMS) são ou não contribuintes obrigatórios do Serviço Nacional de Saúde (SNS).
Neste contexto, foi solicitado Parecer sobre os seguintes pontos:
a) Qual o conceito de subsistema de saúde à face do ordenamento jurídico vigente?
b) Deverão ou não, face à sua natureza e regime estatutário, ser os SAMS bem como as demais estruturas privativas de protecção na doença considerados como subsistema de saúde?
Cumpre, por isso, emitir parecer.
2. O processo mostra-se instruído com um Parecer dos Serviços de Contencioso da Secretaria-Geral do Ministério da Saúde e ainda com dois Pareceres, um subscrito pelos Professor Diogo Freitas do Amaral e Mestre Rui Medeiros, outro pelo Professor Marcelo Rebelo de Sousa.
No primeiro dos referidos Pareceres, conclui-se, fundamentalmente que «os SAMS bem como as demais estruturas privativas de protecção na doença constituem subsistemas de saúde», e, «como tal, estarão abrangidos pelas responsabilidades financeiras para com o SNS resultantes do disposto na Base XXXIII, nº 2, da Lei 48/90 e no artigo 23º do Decreto-Lei nº 11/93».
Nos dois outros Pareceres, extraíram-se conclusões de sentido oposto àquele:
«Os SAMS não são nem subsistemas de saúde nem entidades responsáveis, por lei ou por contrato, pelo pagamento das despesas de saúde dos seus beneficiários» - Parecer do Professor Freitas do Amaral e do Mestre Rui Medeiros.
«Não existe qualquer responsabilidade específica por parte dos Serviços de Assistência Médico-Social dos Bancários do Sul e Ilhas relativamente ao pagamento dos cuidados prestados pelo Serviço Nacional de Saúde.....» - Parecer do Professor Marcelo Rebelo de Sousa.
3. A Constituição da República, na sua versão de 1976, afirmou, no seu artigo 64º:
«1. Todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover.
2. O direito à protecção da saúde é realizado pela criação de um serviço nacional de saúde universal, geral e gratuito, ........».
3. 1 - Este serviço nacional de saúde, universal, geral e gratuito, obteve expressão prática na Lei nº 56/79, de 15 de Setembro (Lei do Serviço Nacional de Saúde), que, no seu artigo 7º, estatuía:
«O acesso ao SNS é gratuito, sem prejuízo do estabelecimento de taxas moderadoras diversificadas tendentes a racionalizar a utilização das prestações».
Antes de deixar este diploma, recolha-se com interesse para a economia do Parecer, o seu artigo 2º:
«O SNS é constituído pela rede de órgãos e serviços prevista neste diploma, que, na dependência da Secretaria de Estado da Saúde e actuando de forma articulada e sob direcção unificada, gestão descentralizada e democrática, visa a prestação de cuidados globais de saúde a toda a população».
E o seu artigo 59º:
«Os beneficiários de esquemas de protecção na doença privativos do sector de actividades ou de estratos profissionais determinados integrar-se-ão, na parte referente a cuidados de saúde, no esquema de prestações do SNS, à medida que a sua estrutura entre em funcionamento nos respectivos distritos».
Deste normativo, resultava que se reconhecia, fora do serviço com vocação universal, o SNS, esquemas de protecção na doença que se pretendiam integrar.
3. 2 - A segunda revisão constitucional deixou intocadas as ideias-base de universalidade, generalidade e gratuitidade de um SNS - cfr. o artigo 64º, nº 2, da Constituição na versão de 1982.
Mas a gratuitidade do sistema foi posta em crise na segunda revisão constitucional de 1989, que modificou o disposto no artigo 64º da Constituição:
«1. Todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover.
«2. O direito à protecção da saúde é realizado:
a) Através de um serviço de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito;
................................................................................».
«A gratuitidade tendencial significa rigorosamente que as prestações de saúde não estão em geral sujeitas a qualquer retribuição ou pagamento por parte de quem a elas recorra» (1).
Se, em geral, as prestações do SNS são gratuitas para quem a elas recorra (2), importa determinar quem suporta os custos daquele serviço e momeadamente das prestações que lhe são solicitadas.
4 - Segundo o artigo 50º da Lei nº 56/79 incumbia «ao Estado mobilizar os recursos financeiros indispensáveis ao SNS, de modo a assegurar a sua progressiva implantação e realização».
4.1. A Lei nº 56/79 era claramente uma lei de bases, que necessitava para a sua implementação de um desenvolvimento legislativo, para que apelava o seu artigo 65º:
«1 - O Governo elaborará, no prazo de seis meses a contar da publicação da presente lei, os decretos-leis necessários à sua execução».
Este prazo não foi cumprido, e ainda em 27 de Setembro de 1980, pelo Decreto-Lei nº 411/89 se prorrogava até 15 de Fevereiro de 1981 aquele prazo.
A Lei nº 56/79 veio a ser objecto de uma parcial revogação com o Decreto-Lei nº254/82, de 29 de Junho, revogação, aliás, fracassada (3).
4.2. Entretanto, é publicada a Lei de Bases de Saúde - Lei nº 48/90, de 24 de Agosto, que na sua Base XII dispõe:
«1 - O sistema de saúde é constituído pelo Serviço Nacional de Saúde e por todas as entidades públicas que desenvolvam actividades de promoção, prevenção e tratamento na área da saúde, bem como por todas as entidades privadas e por todos os profissionais livres que acordem com a primeira a prestação de todas ou de algumas daquelas actividades.
«2 - O Serviço Nacional de Saúde abrange todas as instituições e serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde dependentes do Ministério da Saúde e dispõe de estatuto próprio».
E, na Base XXIV esclarecia-se:
«O Serviço Nacional de Saúde caracteriza-se por:
a) Ser universal quanto à população abrangida;
b) Prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestação;
c) Ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos;
d) Garantir a equidade no acesso para utentes, com o objectivo de atenuar os efeitos das desigualdades económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados;
e) Ter organização regionalizada e gestão descentralizada e participada».
Precisa a Base XXV que são beneficiários do SNS todos os cidadãos portugueses, os cidadãos nacionais de Estados membros das Comunidades Europeias, os apátridas residentes em Portugal e os cidadãos estrangeiros residentes em Portugal, em condições de reciprocidade.
Deste vasto universo, devem excluir-se os estrangeiros não residentes, ou os residentes estrangeiros que não possam invocar a condição de reciprocidade.
Acrescenta a Base XXXIII:
«1 - O Serviço Nacional de Saúde é financiado pelo Orçamento do Estado.
2 - Os serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde podem cobrar as seguintes receitas, a inscrever nos seus orçamentos próprios:
a) O pagamento de cuidados em quarto particular ou outra modalidade não prevista para a generalidade dos utentes;
b) O pagamento de cuidados por parte de terceiros responsáveis, legal ou contratualmente, nomeadamente subsistemas de saúde ou entidades seguradoras;
c) O pagamento de cuidados prestados a não beneficiários do Serviço Nacional de Saúde quando não há terceiros responsáveis;
d) O pagamento de taxas por serviços prestados ou utilização de instalações ou equipamentos, nos termos legalmente previstos;
e) O produto de rendimentos próprios;
f) O produto de benemerências ou doações;
g) O produto da efectivação de responsabilidade dos utentes por infracções às regras da organização e do funcionamento do sistema e por uso doloso dos serviços e do material de saúde».
A Base XXXIV prevê taxas moderadoras, receitas do SNS, com objectivo de complementar as medidas reguladoras do uso dos serviços de saúde (4).
4.3. No cumprimento do disposto no nº 2 da Base XII da Lei nº 48/90, o Decreto-Lei nº 11/93 aprovou o Estatuto do SNS.
Deste Estatuto importa reter os seguintes artigos:
Artigo 1º
«O Serviço Nacional de Saúde, adiante designado por SNS, é um conjunto ordenado e hierarquizado de instituições e de serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde, funcionando sob a superintendência ou a tutela do Ministro da Saúde».
Artigo 23º
«1 - Além do Estado, respondem pelos encargos resultantes da prestação de cuidados de saúde no quadro do SNS:
a) Os utentes não beneficiários e os beneficiários na parte que lhes couber, tendo em conta as suas condições económicas e sociais;
b) Os subsistemas de saúde, neles incluídas as instituições particulares de solidariedade social, nos termos dos seus diplomas orgânicos ou estatutários;
c) As entidades que estejam a tal obrigadas por força de lei ou de contrato;
d) As entidades que se responsabilizem pelo pagamento devido pela assistência em quarto particular ou por outra modalidade não prevista para a generalidade dos utentes;
e) Os responsáveis por infracção às regras de funcionamento do sistema ou por uso ilícito dos serviços ou material de saúde.
2 - São isentos de encargos os utentes que se encontrem em situações clínicas ou pertençam a grupos sociais de risco ou financeiramente mais desfavorecidos, constantes de relação a estabelecer em decreto-lei.
...........................................................................................».
Artigo 24º
«1 - Podem ser celebrados contratos de seguro por força dos quais as entidades seguradoras assumam, no todo ou em parte, a responsabilidade pela prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do SNS.
..........................................................................................».
Como bem se afirma no Parecer dos Serviços de Contencioso desse Ministério, a regra da gratuitidade, inscrita no acervo de direitos sociais constitucionalmente garantido, caracteriza uma relação entre o Estado e os cidadãos beneficiários de tais direitos; mas sem colocar em causa esta regra, a lei impõe o pagamento dos cuidados prestados pelo SNS a determinadas entidades, nelas incluídas os «subsistemas de saúde», e aquelas que estejam, por lei ou por contrato, a tanto obrigadas.
O pagamento que se possa exigir a estas entidades pressupõe, obviamente, que entre o cidadão que beneficiou dos cuidados e a entidade pagadora exista uma qualquer ligação.
5. Segundo o Parecer dos Serviços de Contencioso desse Ministério, o SAMS seria um subsistema de saúde, e, por conseguinte, directamente responsável pelos cuidados que o SNS preste aos seus beneficiários.
5. 1 - Subsistema de saúde seria, «em primeiro lugar, a estrutura organizativa, criada por lei ou convenção, para protecção na doença de certo grupo de beneficiários determinado em função da sua actividade profissional.
«Em segundo lugar e na perspectiva da sua vinculação ao financiamento do SNS abrangerá "quaisquer entidades públicas ou privadas que, em virtude de disposições legais ou contratuais vigentes, sejam responsáveis pelo pagamento directamente aos hospitais dos encargos decorrentes da assistência prestada aos doentes", conforme o entendimento acolhido pelo Acórdão 92/85 do Tribunal Constitucional no item 2.4.1 (DR, I, nº 168 de 24.02. 85) - referido Parecer dos Serviços do Contencioso, onde se afirma que a natureza privada dos SAMS não é a tanto prejudicial, se se considerar o que se passa no regime da segurança social, nem tão pouco o facto de os trabalhadores abrangidos contribuírem para o financiamento do SAMS, porquanto o mesmo acontece com a ADSE.
5.2. O referido Acórdão nº 92/85 do Tribunal Constitucional estudou a constitucionalidade de dois despachos que aprovaram as tabelas de preços para os hospitais oficiais.
No referido ponto 2.4.1 escreve-se:
«Importa, antes de mais, fixar o verdadeiro alcance destes despachos.
«Na base das arguições de inconstitucionalidade está a ideia de que eles se aplicam a todos os utentes dos hospitais, sejam eles ou não beneficiários de subsistemas de saúde.
«Não é, porém, assim. As tabelas fixadas nos despachos em questão são apenas aplicáveis aos subsistemas de saúde, entendida esta expressão de modo a abranger também «quaisquer entidades públicas ou privadas, que, em virtude de disposições legais ou contratuais vigentes, sejam responsáveis pelo pagamento, directamente aos hospitais, dos encargos decorrentes da assistência prestada aos doentes». Esta conclusão decorre não só do preâmbulo do despacho de 18 de Janeiro de 1982, como do seu nº 5. Com efeito, lê-se no preâmbulo: «Poderá inclusivamente afirmar-se que, em virtude desta actualização (a actualização das tabelas de preços em vigor até à data dos despacho), o orçamento dos serviços de saúde tem vindo a financiar, indirecta mas significativamente, os subsistemas de saúde e, de um modo geral, todas as entidades públicas e privadas, que, em virtude das disposições legais ou contratuais vigentes, são responsáveis pelo pagamento aos hospitais das despesas decorrentes da assistência prestadas aos seus beneficiá
rios». Diz, por sua vez, o nº 5: «Os valores constantes da presente tabela constituirão a base de cálculo para efeitos de facturação aos subsistemas de saúde e a quaisquer entidades, públicas e privadas, que, em virtude das disposições legais ou contratuais vigentes, sejam responsáveis pelo pagamento, directamente aos hospitais, dos encargos decorrentes da assistência prestadas aos doentes».
5.3. Será, como afirma o Tribunal Constitucional que todas as pessoas que devem pagar esses serviços são consideradas «subsistemas de saúde»?
Por sistema deve entender-se o «conjunto de partes coordenadas entre si; reunião de proposições, de princípios coordenadores de modo a formar um todo científico, ou um corpo de doutrina» ; «método, combinação de meios, de processos destinados a produzirem um certo resultado»; «agrupamento de partes coordenadas, dependentes umas das outras»; «conjunto de meios e processos empregados para a alcançar determinado fim» (5).
Sistema é «um conjunto de partes coordenadas entre si»; «reunião ou combinação de partes reunidas para concorrerem para um certo resultado ou de modo a formarem um conjunto» (6).
Um sistema pressupõe diversos elementos ou partes que se integram num todo, que são interdependentes.
O sistema que importa considerar é o de tipo organizativo, ou seja, o conjunto de todos os elementos que o integram. Esses elementos terão que estar devidamente estruturados de modo a formar um corpo orgânico, coerente e homogéneo.
Ora, de acordo com o artigo 1º do Estatuto do SNS, este é um conjunto ordenado e hierarquizado de instituições e de serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde, organizado em regiões de saúde, que por sua vez se dividem em sub-regiões de saúde, integradas por áreas de saúde - artigo 3º.
Contudo, se um subsistema não pode deixar de ser, na divisão do sistema, um dos elementos deste, parece que, quando na alínea b) do nº 1 do artigo 23º do Estatuto do SNS, se precisa que respondem pelos encargos resultantes da prestação de cuidados de saúde os «subsistemas de saúde» se visa mais ou coisa diferente do que os elementos que integram aquele Serviço.
A indicação de que nos subsistemas de saúde se incluem as instituições particulares de solidariedade social, que são pessoas de natureza privada ainda que de interesse público (7), permite antever que a delimitação do conceito não enjeita outras pessoas de natureza privada (8).
O sistema a pesquisar é o mais geral, o da saúde, de que aliás o SNS não deixará de ser um dos seus elementos - nº 1 da Base XII da Lei nº 48/90.
O sistema de saúde, segundo este nº 1 já atrás transcrito, é constituído pelo SNS e por todas as entidades públicas que desenvolvam actividades de promoção, prevenção e tratamento na área, bem como por todas as entidades privadas e por todos os profissionais livres que acordem com a primeira a prestação de todas ou de algumas daquelas actividades.
Especificamente, sobre as instituições particulares de solidariedade social com objectivos de saúde, dispõe a Base XXXVIII da referida Lei:
«1 - As instituições particulares de solidariedade social com objectivos específicos de saúde intervêm na acção comum a favor da saúde colectiva e dos indivíduos, de acordo com a legislação que lhes é própria e a presente lei.
2 - As instituições particulares de solidariedade social ficam sujeitas, no que respeita às suas actividades de saúde, ao poder orientador e de inspecção dos serviços competentes do Ministério da Saúde, sem prejuízo da independência de gestão estabelecida na Constituição e na sua legislação própria.
3 - Para além do apoio referido no nº 2 da base XXXVII, os serviços de saúde destas instituições podem ser subsidiados financeiramente e apoiados tecnicamente pelo Estado e pelas autarquias locais».
Já antes, na Base XXXVII, se estabelece que o Estado apoia o desenvolvimento do sector privado de prestação de cuidados de saúde, em função das vantagens sociais decorrentes das iniciativas em causa e em concorrência com o sector público.
Vislumbram-se, assim, três grandes sectores: o público, o das instituições particulares de solidariedade social e o sector privado.
Para efeitos de pagamento ao SNS, as instituições particulares de solidariedade social são consideradas subsistemas de saúde, para o que não deve ter sido indiferente a existência de um poder orientador oficial do Ministério da Saúde e a possibilidade de serem subsidiadas e apoiadas tecnicamente pelo Estado.
O sector privado, em princípio, não integra um qualquer subsistema do sector público de saúde porquanto, como o diz a lei, com ele é concorrencial.
Mas é possível conceber um sector privado não concorrencial do sector público, mas antes seu complemento.
E, se o sector privado concorrencial dificilmente poderá ser concebido como um subsistema de saúde, já aquele que é criado para complementar o sistema público não deixa de responder à mesmíssima preocupação de concretização do direito à protecção da saúde (9).
Em resumo, subsistemas de saúde, para os efeitos a que alude a alínea b) do nº1 do artigo 31º do Estatuto do SNS, serão todas as entidades públicas ou privadas que se apresentem a complementar o esforço do sector público na efectivação do direito à saúde(10).
6. Em qual dos sectores, público, de solidariedade social ou privado, se integram os SAMS?
Os SAMS têm na sua génese um acordo colectivo de trabalho para o sector bancário, celebrado em 1974 e sucessivamente revisto, que dispõe actualmente na sua cláusula 144º , sob a epígrafe «Assistência médica» (11):
«1. Enquanto não se verificar a integração dos trabalhadores bancários no Serviço Nacional de Saúde, será assegurada a assistência médica por um Serviço de Assistência Médico-Social, nos termos dos números seguintes.
2. O Serviço de Assistência Médico-Social - SAMS - constitui uma entidade autónoma, dotada das verbas referidas nº 4, desta Cláusula, e é gerido pelo Sindicato respectivo.
3. O Serviço de Assistência Médico-Social - SAMS - proporciona, aos seus beneficiários, serviços e/ou comparticipações em despesas no domínio da assistência médica, meios auxiliares de diagnóstico, medicamentos, internamentos hospitalares e intervenções cirúrgicas, de acordo com as suas disponibilidades financeiras e regulamentação interna (12).
4. Constituirão contribuições obrigatórias para os SAMS:
a) A cargo das Instituições de Crédito: a verba correspondente a 6,25% do total das retribuições dos trabalhadores no activo, incluindo o subsídio de Férias e o subsídio de Natal, das mensalidades referidas nas alíneas a), b) e c) do nº 1 da Cláusula 137ª e diuturnidades referidas na Cláusula 138ª e das pensões de sobrevivência referidas nas alíneas a), b), c) e d) do nº 1 da Cláusula 142ª, mas que não incide sobre o prémio de antiguidade;
b) A cargo dos trabalhadores no activo: a verba correspondente a 1,25% da sua retribuição efectiva, incluindo o subsídio de Férias e o subsídio de Natal;
c) ........................................................................................
d) ........................................................................................
5. ..............................................................................................
6. ..............................................................................................
7. São beneficiários do SAMS os titulares das prestações, em relação às quais as Instituições são obrigadas a contribuir, nos termos da alínea a) do nº 4, independentemente da filiação sindical, sendo beneficiários dos SAMS do Sindicato Nacional dos Quadros e Técnicos Bancários os sócios desse Sindicato. Os demais trabalhadores bancários beneficiarão dos SAMS dos Sindicatos dos Bancários do Centro, do Norte ou do Sul e Ilhas, conforme o seu local de trabalho se situe na área geográfica de um ou de outro dos referidos três Sindicatos, mantendo-se nessa situação após a passagem à reforma.
8. São igualmente beneficiários os familiares .............................
9. .............................................................................................».
Prevê-se aqui um esquema transitório de cuidados na doença para uma determinada categoria de trabalhadores, enquanto estes não forem integrados no SNS.
É manifesto que essa integração ainda se não verificou e, enquanto assim se mantiverem as coisas, os SAMS apresentam-se fora do sistema público de saúde, respondendo às necessidades na saúde de uma certa categoria de pessoas.
Surgem, portanto, e transitoriamente, como um complemento do serviço público de saúde.
Os SAMS prestam, directa ou indirectamente, aos seus beneficiários, cuidados de saúde, mediante o pagamento por estes de uma quantia «não superior a 20% das tabelas que servem de base à atribuição de comparticipações» - artigo 17º do seu Regulamento.
Note-se que os SAMS são geridos, de acordo com o seu Regulamento (artigo 92º), por um Conselho nomeado pela Direcção do Sindicato respectivo.
Este Regulamento prevê no seu artigo 56º :
«1. As despesas com cuidados de saúde prestados por estabelecimentos hospitalares oficiais não comportam quaisquer encargos para os beneficiários, salvo os que decorrerem de imposições legais e nomeadamente, quando resultarem de:
a) Utilização de quarto particular (13);
b) Serviços prestados por técnicos de saúde no âmbito da sua actividade privada».
Ora, como os cuidados de saúde são, em princípio, gratuitos para os utentes, esta disposição regulamentar só ganha sentido quando reconhece que serão os SAMS a assegurar o pagamento de despesas devidas com cuidados de saúde prestados aos seus beneficiários em estabelecimentos hospitalares oficiais.
Os beneficiários dos SAMS, que se apresentem nas unidades públicas de saúde, são considerados como a generalidade dos seus concidadãos; mas isto não prejudicará que os cuidados que ali receberem sejam debitados aos SAMS.
O que se compreende: o esforço comum de realização do direito à saúde está hoje repartido por diversas entidades que devem ser consideradas «subsistemas de saúde».
Quando algumas destas entidades não concretizam o esforço que lhes é pedido, e são então substituídas pelo serviço público, parece correcto que as despesas que este realize sejam exigidas àquele.
7. Será que o facto de os SAMS terem sido criados por um acordo colectivo de trabalho prejudica a conclusão a que se chegou?
A convenção colectiva de trabalho é um acordo entre associações de entidades patronais e trabalhadores ou entre empresas e organismos representativos de trabalhadores.
As convenções colectivas de trabalho podem regular as relações entre as partes, os direitos e deveres recíprocos entre os trabalhadores e as entidades patronais, e os processos de resolução dos litígios - cfr. artigo 5º do Decreto-Lei nº 519-CI/79, de 29 de Dezembro.
Através de tais convenções, estabelece-se «para determinado sector da actividade económica, um estatuto particularizado e complexo, abarcando a regulamentação das relações de trabalho propriamente ditas e a disciplina de certos aspectos complementares que, no seu conjunto, definem juridicamente a situação profissional dos trabalhadores envolvidos» (14).
Quer se encare a convenção colectiva na sua faceta de acordo entre as partes, quer na sua faceta regulamentar, como criadora de normas jurídicas incidentes sobre os contratos individuais de trabalho, sempre ela se mostrará indiferente ao Estado, que não foi parte, enquanto tal, na negociação.
Nem se diga que o Estado era e continua a ser um parceiro importante nas negociações dos contratos colectivos dada a importância da sua participação no sector bancário.
O Estado intervém no sector bancário através de instituições dotadas de personalidade jurídica distinta da sua.
O Estado, enquanto pessoa colectiva pública que tem como órgão de gestão o Governo, não está vinculado a quaisquer acordos que as instituições bancárias de capitais públicos tenham celebrado.
E muito menos o Estado, entendido como a entidade encarregada de cuidar da «coisa pública» e de prosseguir na concretização do direito constitucional à protecção da saúde, que pode editar leis que contrariem quaisquer acordos colectivos.
Acontece, porém, que no caso do acordo colectivo em causa se transcendeu das meras relações entre as partes intervenientes e se procuraram alargar os seus efeitos sobre o próprio Estado.
O Estado, a quem compete, através da lei, «harmonizar o direito de produção estadual com o de produção não estadual, e defenir as respectivas áreas de influência e também, as condições de prevalência de um sobre o outro na aplicação aos casos concretos» (15), afeiçoou o sistema de saúde para os trabalhadores bancários ao desenho previsto no referido acordo colectivo.
O Acordo colectivo prevê, e o Estado admite que, até à sua integração no SNS, uma determinada categoria de pessoas seja beneficiária de um esquema especial de protecção na saúde.
Ou seja, que até determinado momento, o SNS seja complementado por um serviço especial.
Os SAMS apresentam-se a substituir, transitoriamente, o SNS no atendimento de cuidados de saúde a determinada categoria de pessoas.
Surgem, por isso, com o assentimento do Estado (16), a suprir em parte o esforço público na protecção do direito à saúde.
A sua forma de criação não prejudicará, dada a concordância do Estado, a afirmação de que se trata de um «subsistema de saúde»: trata-se de uma estrutura privada que realiza complementarmente um dos fins a que se propõe o sistema de saúde.
8. A ideia de que os SAMS devem pagar os cuidados de saúde que os seus beneficiários recebem nos estabelecimentos oficiais reforça-se quando se analisa o quadro legal previsto para esta matéria.
8. 1 - O Decreto-Lei nº 57/86, de 20 de Março (17), dispunha no seu artigo 1º:
«1 - Os estabelecimentos oficiais integrados no Serviço Nacional de Saúde poderão facturar aos subsistemas de saúde, a um preço tão próximo quanto possível do custo real, o pagamento dos cuidados que prestem aos respectivos beneficiários.
2 - Da mesma forma, poderão os estabelecimentos referidos no número anterior facturar o pagamento dos cuidados de saúde a quaisquer entidades, públicas ou privadas, que sejam legalmente responsáveis pelo pagamento».
E, no nº 1 do artigo 3º do diploma, precisava-se que «as tabelas referentes à prestação dos cuidados de saúde serão aprovadas por portaria do Ministro da Saúde, podendo ser revistas e actualizadas anualmente».
Em consequência, uma série de Portarias, a começar pela Portaria nº 344-B/86, de 5 de Julho, vieram a aprovar as tabelas de preços a praticar pelo SNS «em relação a todos os subsistemas de saúde cujos beneficiários a ele recorram, bem como em relação a quaisquer entidades, públicas ou privadas, responsáveis pelo pagamento.
Do mesmo se encarregou a Portaria nº 325/89, de 4 de Maio, que no seu preâmbulo afirma:
«Os preços a estabelecer para os cuidados de saúde deverão aproximar-se, tanto quanto possível, do seu custo real, de forma a traduzirem os verdadeiros encargos com o sistema.
«Estes encargos em caso algum serão suportados pelos utentes. Trata-se de apurar custos reais para facturação aos subsistemas de saúde, nomeadamente ADSE, ADME, SAMS e outras entidades públicas ou privadas».
E estabelecia no seu nº 1:
«São aprovadas as tabelas de preços a praticar pelo Serviço Nacional de Saúde em relação a todos os subsistemas cujos beneficiários a ele recorram, bem como em relação a quaisquer entidades públicas ou privadas responsáveis pelo pagamento» (18).
8.2. Anote-se, no preâmbulo da Portaria, a referência ao SAMS como subsistema.
«O preâmbulo aparece como um resumo sintético das principais disposições normativas que integram o diploma e tem, nessa medida, não só o papel didáctico de permitir uma ideia abreviada de qual é o conteúdo do articulado, mas também assinalável relevância interpretativa acerca do diploma em causa» (19).
O preâmbulo dos diplomas é um elemento histórico a que se pode apelar na interpretação das normas; e, «como elemento histórico é útil para entender a lei» (20).
Os elementos formalmente incluídos na fonte, como é o caso dos preâmbulos, «têm uma autoridade que os faz ocupar melhor posição que os elementos históricos» (21).
É certo que os preâmbulos não têm força vinculativa, «não têm o sentido da determinação, que é o próprio de uma fonte de direito» (22), não gozam de valor normativo directo, entendido como a aptidão para regular por si mesmos situações e relações jurídicas (23), mas a sua função esclarecedora no caso da Portaria em análise não deixará de ser significativa.
Nos subsistemas de saúde sujeitos às tabelas de preços a praticar pelo SNS, incluem-se os SAMS.
Não se esquece que a Portaria, como regulamento que é, ocupa na hierarquia das fontes normativas uma posição inferior à lei que visa regulamentar, não devendo por isso contrariá-la.
A Portaria nº 325/89, emitida nos termos do nº 1 do artigo 3º do Decreto-Lei nº 57/86, não pode contrariar eficazmente este diploma legal.
Acontece que o reconhecimento de que os SAMS são um subsistema de saúde tinha já sido adquirido quando se trabalhou com o complexo normativo que disciplina no seu todo o sistema de saúde.
A referência expressa na Portaria apenas vem confortar o entendimento a que se chegara; ou seja, a Portaria está em harmonia com as normas de valor superior que pretende regulamentar.
8. 3 - A gratuitidade será a regra nas relações entre utente e SNS (24).
Porém, os estabelecimentos hospitalares estão organizados e são administrados em termos empresariais - cfr. o Decreto-Lei nº 19/88, de 21 de Janeiro, pelo que se bem compreende que, quando se executa este desígnio, se tenha extremo cuidado com as despesas daquelas unidades.
Não fará muito sentido que uma unidade empresarial que actua em substituição de outra, não viesse pedir a esta o pagamento das despesas que realizou com essa substituição.
E, se existem terceiros responsáveis, legal ou contratualmente, nada impedirá que os serviços e estabelecimentos do SNS venham pedir o pagamento dos cuidados prestados, porquanto o que constitucionalmente está garantido é a tendencial gratuitidade do sistema de saúde para os utentes e não para os terceiros (25).
Os terceiros responsáveis devem pagar os serviços prestados, de acordo com as tabelas em vigor.
8. 4 - O Decreto-Lei nº 194/92, de 8 de Setembro, depois de no seu preâmbulo recordar que é necessário dar consistência ao princípio de que os hospitais devem organizar-se e ser administrados em termos empresariais, veio conferir força executiva às certidões de dívida a qualquer das instituições e serviços públicos integrados no SNS - artigos 1º e 2º (26).
Interessa sublinhar que este diploma se preocupa em identificar terceiros responsáveis pelo pagamento dos cuidados de saúde.
De entre o seu normativo, pela sua importância para uma compreensão abrangente da solução consagrada, recorte-se o disposto no artigo 8º, epigrafado «Dívidas resultantes de doentes abrangidos por seguros privados de saúde»:
«1 - Sendo o assistido beneficiário de seguro de doença ou de acidentes pessoais, deve mencionar tal facto, juntando documento comprovativo.
«2 - Sem prejuízo do disposto nos artigos 4º a 7º, os riscos que se encontrem cobertos pelo contrato de seguro a que se refere o número anterior são da responsabilidade da instituição seguradora respectiva, a quem serão debitados, salvo indicação em contrário do segurado.
«3 - A menção e prova a que se refere o nº 1 dispensam o assistido do pagamento de quaisquer taxas que legalmente fossem devidas pelos serviços prestados e que sejam debitados à instituição seguradora nos termos do número anterior».
Se um sinistrado está coberto por uma entidade seguradora e se dirige a uma unidade do SNS, as despesas com os cuidados que o seu estado inspirar, incluindo as taxas moderadoras, na falta de qualquer outro terceiro responsável, serão imputadas à entidade seguradora.
Para esta, as instituições e serviços públicos a que o sinistrado se dirigiu apresentam-se tal e qual como uma entidade privada.
Se o sinistrado se tivesse dirigido a uma entidade privada, as despesas aqui realizadas seriam honradas pela entidade seguradora; o mesmo acontece se a intervenção é de uma entidade pública.
Para a entidade seguradora que se prontificou a cobrir as despesas de saúde com o sinistrado, o sistema de saúde não é gratuito antes lhe surge na sua veste empresarial.
Aceite-se a justiça de um sistema que deve privilegiar os seus utentes, mas que se deve manter igual ao sector privado perante terceiros responsáveis.
Seria profundamente incoerente um sistema de saúde pública, que se pretende equilibrado financeiramente e gerido em termos empresariais, se não se exigisse a uma entidade seguradora o pagamento de cuidados de saúde que esta sempre suportaria se eles fossem prestados por um estabelecimento de saúde privado.
8. 5 - Transpondo estas ideias para os beneficiários dos SAMS, importa concluir que quando estes não se servem dos seus próprios serviços de saúde, e antes se dirigem aos do SNS, os SAMS devem, por seu turno, honrar as despesas ali realizadas pelos seus beneficiários.
Os beneficiários dos SAMS podem usufruir da assistência nos cuidados de saúde através da prestação directa dos respectivos serviços.
Para as situações em que um beneficiário dos SAMS é internado num estabelecimento hospitalar, dispõe o artigo 55º do Regulamento:
«A comparticipação nas despesas em estabelecimentos hospitalares será calculada de acordo com as tabelas dos SAMS e o disposto nos artigos seguintes».
Depois de o artigo 56º, já transcrito, dispor sobre os «internamentos e outras despesas por serviços prestados em estabelecimentos hospitalares oficiais», o artigo seguinte estabelece:
«1. No caso de diária em unidades de cuidados intensivos será atribuída uma comparticipação de valor igual ao dobro da tabela dos SAMS em diárias de internamento, podendo este valor ser ultrapassado face ao reconhecimento da qualidade dos serviços.
2. .................................................................................................
3. ..............................................................................................».
Verifica-se assim que os SAMS se propõem comparticipar nas despesas realizadas pelos beneficiários em estabelecimentos hospitalares, públicos ou particulares.
Nos públicos, nos termos do artigo 56º do seu Regulamento, de uma forma mais extensa, chamando a si «quaisquer encargos para os beneficiários»(27).
Nos particulares, de acordo com as tabelas dos SAMS.
Poder-se-ia afirmar que o Regulamento é apenas um instrumento interno, que disciplina as relações entre os SAMS e os seus beneficiários, sendo indiferente para a matéria em análise, para as relações e definição de responsabilidades dos SAMS para com o SNS.
Esta conclusão é axiomática; mas o facto de o Regulamento se preocupar com as despesas com cuidados de saúde prestados aos seus beneficiários por estabelecimentos hospitalares oficiais não deixa de ser revelador de que, nessa situação, a gratuitidade não é sequer equacionável pelos SAMS.
Nem se diga que as despesas visadas se limitam às taxas moderadoras que, em princípio, são sempre exigíveis.
O Regulamento dos SAMS engloba todas as despesas como claramente decorre do seu artigo 58º, onde, sob a epígrafe «Internamento em estabelecimentos de tratamento psiquiátrico», se estabelece:
«1. Após organização de processo individual nos termos exigidos, as comparticipações em diárias de internamento em estabelecimentos vocacionados para o tratamento de doenças do foro psiquiátrico de carácter permanente ou prolongado, é atribuída:
a) Quando ocorrer em estabelecimentos oficiais, nos termos do artº 56ª;
.............................................................................................».
Resulta assim que o próprio Regulamento dos SAMS aceita que as despesas com os cuidados de saúde dos seus beneficiários prestados em estabelecimentos públicos são da sua responsabilidade, como o são as despesas que os seus beneficiários realizem em estabelecimento privados nos termos ali previstos.
O que se compreende facilmente.
Os SAMS estão dotados de uma estrutura financeira que lhes permite, em princípio, assegurarem eles próprios os cuidados de saúde de que careçam os seus beneficiários.
Assim se esses cuidados são prestados por outrem, privado ou público, os SAMS devem naturalmente transferir para essas entidades as importâncias relativas a despesas que deixaram de fazer com os cuidados de saúde dos seus beneficiários.
9 - A conclusões diferentes chegaram os Pareceres que, entretanto, foram juntos ao processo.
Verifique-se em que medida a fundamentação ali expendida poderá infirmar as conclusões a que se chegou.
9. 1 - No Parecer subscrito pelos Professor Freitas do Amaral e Mestre Rui Medeiros afirma-se a dado trecho:
«Os subsistemas de saúde nascem, precisamente, do cruzamento destas duas tendências aparentemente contraditórias: por um lado, em nome da necessidade de assegurar o respeito pelo princípio da igualdade no direito à protecção da saúde, eles devem ser verdadeiros subsistemas do Serviço Nacional de Saúde e, nessa medida, eles têm de estar sujeitos à coordenação e à fiscalização dos órgãos competentes da administração central; por outro lado, eles respondem à necessidade de construir um sistema pluralista de Administração Pública que impeça o gigantismo do poder central e aproxime os serviços dos interessados.
«Os subsistemas de saúde são, portanto, ainda uma forma de organizar o Serviço Nacional de Saúde».
Como se viu atrás, o sistema de saúde não se reduz ao SNS, englobando outras realidades, nomeadamente as instituições particulares de solidariedade social e os serviços de saúde privados que sejam um complemento daquele.
Basta aliás atentar no artigo 8º do Decreto-Lei nº 10/93, de 15 de Janeiro, (aprova a Lei orgânica do Ministério da Saúde), para verificar que o SNS não é mais do que um elemento do sistema:
«1- A Inspecção-Geral de Saúde é o serviço central que, em articulação com a Direcção-Geral da Saúde, exerce a acção disciplinar e de auditoria em relação às instituições e serviços do Serviço Nacional de Saúde e inspecciona as instituições e serviços do sistema de saúde.
2. .............................................................................................».
O referido Parecer conclui que os SAMS não são entidades responsáveis, por lei ou por contrato, pelo pagamento das despesas de saúde dos seus beneficiários.
Tendo sido concluído que os SAMS são um subsistema de saúde, está prejudicada investigação sobre se são responsáveis por lei ou por contrato.
A responsabilidade dos SAMS funda-se na alínea b) e não na alínea c) do nº 1 do artigo 23º do Estatuto do SNS.
O mesmo Parecer prossegue na análise do artigo 64º da Constituição, aludindo à vertente negativa e à vertente positiva do direito à protecção da saúde, para se deter no princípio da igualdade, afirmando que feriria este princípio se fosse exigido aos beneficiários dos SAMS o pagamento dos serviços que lhes forem prestados pelos estabelecimentos oficiais.
E este princípio continuaria prejudicado mesmo se fossem os SAMS a pagar directamente as despesas pois «isso significaria que uma parte substancial das receitas dos SAMS cobradas aos trabalhadores bancários seria afecta ao financiamento do Serviço Nacional de Saúde», o que representaria uma dupla tributação: os beneficiários dos SAMS pagam os seus impostos, que se destinam já a cobrir as despesas públicas com a saúde e voltariam a pagá-las através dos SAMS.
O Parecer reconhece que a sua argumentação esbarra com o facto de os trabalhadores bancários beneficiarem de um regime mais favorável em matéria de segurança social, visto só descontarem 3% do seu ordenado enquanto a generalidade dos trabalhadores subordinados está sujeita à taxa única de 11% (28).
Contudo, este aparente "estatuto de privilégio" , consequência de o acordo colectivo de trabalho para o sector bancário conter um capítulo sobre benefícios sociais, estaria ressalvado pelo princípio da confiança, que é um princípio constitucional, «que levou o legislador a estabelecer expressamente que essa "restrição não afecta a subsistência dos benefícios complementares anteriormente fixados por convenção colectiva".
Em segundo lugar, saúde e segurança social são hoje realidades distintas.
E, por último, «a obrigação de suportar os encargos provenientes da prestação de cuidados de saúde não compensa a redução de receitas das instituições de segurança social ...., porquanto as receitas que decorrem do pagamento das despesas de saúde são inscritas nos orçamentos próprios dos serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde, não entrando no orçamento da segurança social».
Que dizer de tudo isto?
Em primeiro lugar, que não se vislumbra qualquer violação do princípio da igualdade, pois como se aceita, os beneficiários dos SAMS, quando utilizam os serviços públicos de saúde são tratados da mesma maneira que os restantes concidadãos.
Por outro lado, não se descortina na exigência feita aos SAMS qualquer "dupla tributação".
Os SAMS devem assegurar os cuidados de saúde aos seus beneficiários; e, portanto, das duas uma, ou prestam-nos directamente, ou então terão de pagar às entidades privadas ou públicas que agiram em sua substituição.
Aliás, a situação dos SAMS apresenta-se ainda mais linear do que outros subsistemas de saúde, como, por exemplo, a ADSE.
As receitas da ADSE são provenientes também das contribuições dos beneficiários - alínea b) do nº 1 do artigo 52º do Decreto-Lei nº 118/83, de 25 de Fevereiro (29).
Ora a ADSE paga os cuidados de saúde aos seus beneficiários proporcionados pelos hospitais do Estado - nº 1 do artigo 23º do Decreto-Lei nº 118/83.
E os beneficiários da ADSE, ao menos os beneficiários titulares - (o pessoal civil do Estado, o pessoal da administração regional e local e o pessoal de outras entidades que a lei já contemple ou venha a contemplar, - artigo 3º do Decreto-Lei nº 118/83) -, também pagam os seus impostos, e contribuem não só para o Orçamento do Estado como também para o da ADSE.
Finalmente, a distinção entre os orçamentos da Segurança Social e da saúde não tem o valor que se lhe quer emprestar.
Recorde-se que, segundo o nº 2 do artigo 63º da Constituição, «incumbe ao Estado organizar, coordenar e subsidiar um sistema de segurança social unificado e descentralizado, com a participação das associações sindicais, de outras organizações representativas dos trabalhadores e de associações representativas dos demais beneficiários».
O sistema de segurança social deve ser subsidiado pelo Estado. «Isto quer dizer, por um lado, que a segurança social é também, directamente, um encargo do Estado, a ser suportado pelo respectivo orçamento» (30).
O orçamento do Estado e o da Segurança Social não são compartimentos estanques.
E os subsídios que o primeiro tem de carrear para o segundo relacionam-se directamente com as contribuições dos beneficiários da Segurança Social.
E, quanto mais subsídios do Estado para a Segurança Social, menos verbas para as despesas públicas, incluindo as da saúde.
Enfim, cada vez mais ao orçamento do Estado não são indiferentes as comparticipações dos beneficiários da Segurança Social para o orçamento desta.
9. 2 - No outro Parecer, o Professor Marcelo Rebelo de Sousa afirma que os SAMS não são «subsistemas de saúde», porque não podem, em primeiro lugar, ser considerados elementos do núcleo essencial do SNS nem sequer, sobre eles, se exerce qualquer poder, ou mesmo de tutela, por parte do Estado.
É argumentação a que já se tentou responder: o sistema de saúde não se esgota no SNS.
Os SAMS apresentam-se, transitoriamente, como um complemento do SNS, como um dos meios que contribuem para a concretização do direito à protecção da saúde inscrito na Constituição.
Os SAMS, ainda que instituição privada, integrada na pessoa colectiva privada "Sindicato", são ainda assim um instrumento admitido pelo Estado no âmbito da política global de saúde.
E, como se sabe, o sistema de saúde integra instituições de natureza privada, desde que essas instituições não sejam concorrenciais mas sim complementares do SNS, como é manifestamente o caso dos SAMS.
O Parecer passa, em seguida, em análise, a hipótese de os SAMS poderem ser entidades terceiras pagadoras, nos termos da lei e do contrato, matéria que dispensa quaisquer considerações pois os SAMS respondem perante o SNS, não por força da lei ou de contrato, mas por serem subsistemas de saúde.
Finalmente, o Parecer ocupa-se do princípio da igualdade, sublinhando que não é invocável aqui a título distintivo um diverso regime da segurança social.
Estas ideias já mereceram o devido comentário; recorde-se que os beneficiários dos SAMS, atendidos nas unidades públicas de saúde, são tratados, mesmo ao nível da exigência do pagamento das despesas, como todos os seus concidadãos.
9. 3 - Enfim, os SAMS devem pagar às entidades, públicas ou privadas, que intervieram em sua substituição, prestando os cuidados de saúde de que careciam os seus beneficiários.
Se a solução a que se chegou fosse ainda passível de algumas dúvidas, apetece afirmar que a obrigação de pagamento sempre se poderia inferir dos princípios gerais que presidem ao regime do enriquecimento sem causa - artigo 473º e segs. do Código Civil.
Aquele que, sem causa justificativa, enriquecer à custa de outrem é obrigado a restituir aquilo com que injustamente se locupletou - nº 1 do referido artigo.
E, «o enriquecimento pode consistir num aumento do activo, ou numa diminuição do passivo....O enriquecimento e o empobrecimento devem estar relacionados. Deve alguém enriquecer, diz a lei, à custa de outrem. Isto não quer dizer que deva haver correspondência objectiva entre um e outro elemento...Nem tão pouco interessa saber se o valor saído do património do empobrecido entrou directamente no património do enriquecido» (31).
Se não pagassem as despesas relativas aos cuidados de saúde prestados aos seus beneficiários no quadro do SNS, os SAMS não deixariam de ter o seu activo acrescido à custa da diminuição das receitas do SNS.
E, como se viu, deve evitar-se que o orçamento dos serviços públicos de saúde financie, directa ou indirectamente, os subsistemas de saúde.
Conclusão:
10 - Pelo exposto, formulam-se as seguintes conclusões:
1ª - Subsistemas de saúde, para os efeitos a que alude a alínea b) do nº 1 do artigo 23º do Estatuto do Serviço Nacional de Saúde (SNS), aprovado pelo Decreto-Lei nº 11/93, de 15 de Janeiro, serão todas as entidades públicas ou privadas que se apresentem a complementar o esforço do sector público na efectivação do direito à saúde;
2ª - Os SAMS apresentam-se como um serviço particular, complementar do SNS, que presta cuidados de saúde a uma determinada categoria de trabalhadores - os bancários e suas famílias;
3ª - Os SAMS, como subsistema de saúde, devem pagar os cuidados de saúde que os seus beneficiários recebam nos estabelecimentos oficiais integrados no SNS.
1) GOMES CANOTILHO e VITAL MOREIRA, Constituição da República Portuguesa, anotada, 3ª edição, Coimbra, 1993, págs. 343.
2) O preceito constitucional deixa em aberto a possibilidade de haver excepções a essa regra geral, possibilidade essa aproveitada pelo legislador ordinário - cfr. o artigo 23º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei nº 11/93, de 15 de Janeiro, a que oportunamente se voltará.
Ao Parecer não interessa toda a problemática das chamadas «taxas moderadoras»; ver, sobre a matéria, GOMES CANOTILHO e VITAL MOREIRA, ob. cit., pág 343, o Parecer da Comissão Constitucional nºs 35/82, in Pareceres da Comissão Constitucional, vol nº 21, Lisboa - Imprensa Nacional-Casa da Moeda - 1985, págs. 153 e segs., e os Acórdãos do Tribunal Constitucional nºs 24/83, 143/84, 209/87, e 330/89, publicados no Diário da República, I Série, de 19 de Janeiro de 1984, de 24 de Julho de 1985, de 9 de Julho de 1987, e II Série, de 22 de Junho de 1989, respectivamente.
3) Porquanto este último diploma foi declarado inconstitucional, com força obrigatória geral, pelo Acórdão do Tribunal Constitucional nº39/84, publicado no Diário da República, I Série, de 5 de Maio de 1984.
4) O Decreto-Lei nº 54/92, de 11 de Abril (alterado pelo Decreto-Lei nº 287/95, de 30 de Outubro) veio dar cumprimento a esse desiderato, determinando que as taxas moderadoras seriam aprovadas por portaria - nº 2 do artigo 1º. Cfr. a Portaria nº 338/92, de 11 de Abril.
5) Grande Enciclopédia Portuguesa e Brasileira, vol XXIX, palavra «sistema»
6) Grande Dicionário da Língua Portuguesa, coordenação de JOÃO PEDRO MACHADO, vol XI, Lisboa, 1981, palavra «sistema».
7) Sobre as instituições particulares de solidariedade social, ver FREITAS DO AMARAL, Curso de Direito Administrativo, vol I, Reimpressão, Coimbra, 1993, págs 549 e segs., que as define como «pessoas colectivas privadas que, por prosseguirem fins de interesse público, têm o dever de cooperar com a Administração e ficam sujeitas, em parte, a um regime especial de Direito Administrativo», e os Pareceres nº 98/90, publicado no Diário da República, II Série, de 28 de Março de 1991 e no Boletim do Ministério da Justiça nº 403, págs. 19 e segs, e 1/95, publicado no Diário da República, II Série, de 1 de Julho de 1995,
8) Veja-se, por exemplo, o sistema educativo definido como «o conjunto de meios pelo qual se concretiza o direito à educação», e se desenvolve «segundo um conjunto organizado de estruturas e de acções diversas, por iniciativa e sob a responsabilidade de diferentes instituições e entidades públicas, particulares e cooperativas» - artigo 1º, nºs 1 e 2 da Lei nº 46/86 (Lei de bases do sistema educativo), de 14 de Outubro.
9) A complementaridade e concorrência do sector privado encontram eco repetido nas preocupações do legislador. No preâmbulo do Decreto-Lei nº 13/93, de 15 de Janeiro, escreve-se: «A crescente atenção que o Governo tem dispensado ao sector da saúde, aliada às legítimas exigências quantitativas e qualificativas da população portuguesa, justifica a necessidade de apoiar o desenvolvimento do sector privado de prestação de cuidados de saúde em relação de complementaridade e até de concorrência com o sector público»:
10) Recorde-se o desejo expresso no artigo 59º da Lei nº 56/79 de integrar no SNS os beneficiários de esquemas de protecção na doença privativos de sector de actividades ou de estratos profissionais determinados.
11) O Acordo colectivo em vigor foi publicado no Boletim do Trabalho e do Emprego, nº 42, Iª Série, de 15 de Novembro de 1994, e reproduz no essencial o conteúdo da cláusula original.
12) Entretanto, os SAMS alargaram os seus objectivos «ao apoio na maternidade e terceira idade, bem como noutras situações afins de carácter social» - artigo 10º do seu Regulamento.
O Regulamento dos SAMS, actualmente em vigor, foi aprovado pelo Conselho Geral do Sindicato em 30 e 31 de Março de 1993 - Cfr. artigo 45º, nº 1, alínea c) do Estatuto do Sindicato.
Os Estatutos do Sindicato dos Bancários do Sul e Ilhas, actualmente em vigor, foram publicados no Boletim do Trabalho e Emprego, 3ª Série, nº 4, de 28 de Fevereiro de 1994.
13) Cfr. A alínea a) do nº 2 da Base XXXIII, da Lei nº 48/90.
14) MONTEIRO FERNANDES, Noções Fundamentais de Direito do Trabalho, 1, 3ª edição, Coimbra, 1979, págs 156 e 157. Ver, também, BERNARDO DA GAMA XAVIER, Curso de Direito do Trabalho, 2ª edição, Verbo, 1993, pág. 244.
15) JOSÉ BARROS MOURA, A Convenção colectiva entre as fontes de Direito do Trabalho, Coimbra, 1984, pág. 145.
16) Embora seja evidente a concordância do Estado para a existência dos SAMS, é difícil traduzi-la em termos materiais.
Pense-se, no entanto, no diferente tratamento do pessoal em causa em termos de previdência social, tema a que se voltará oportunamente, e, sobretudo, a manutenção de um esquema transitório, que deixa o referido pessoal fora do SNS.
17) O diploma foi revogado pelo artigo 9º do Decreto-Lei nº 11/93, mas a sua matéria, no que importa, foi reproduzida no já transcrito artigo 23º do Estatuto do SNS.
18) As portarias seguintes, que se ocupam da matéria - Portarias nº 409/90, de 31 de Maio, 608/91, de 4 de Julho, 378-A/92, de 2 de Maio, 720/93, de 6 de Agosto, 388/94, de 16 de Junho, e 388/94, de 16 de Junho - deixaram de especificar os subsistemas.
19) ANTÓNIO VITORINO, Preâmbulo e nota Justificativa, in A Feitura das Leis, VOL II, Instituto Nacional de Administração, pág. 129.
20) JOÃO DE CASTRO MENDES, Introdução ao Estudo do Direito, Lisboa, 1984, pág. 251.
21) JOSÉ OLIVEIRA ASCENSÃO, O Direito - Introdução e Teoria Geral, 6ª edição revista, Coimbra, 1991, pág. 380.
22) JOSÉ OLIVEIRA ASCENSÃO, ob. cit., pág 380; ver, também, os autores e lugares citados nas notas 14 e 15.
23) Luis Maria Diez-Picazo, Los preâmbulos de las leyes, in Anuario de Derecho Civil, tomo XLV, fasciculo II, Abril - Junho, MCMXCII, pág. 516.
24) Como se sabe, se os beneficiários do SNS optarem por um quarto particular pagam os acréscimos devidos por este regime especial. Cfr., nomeadamente, para além da alínea a) do nº 2 da Base XXXIII, da Lei nº 48/90, o nº 9 da Portaria nº 388/94.
25) O Decreto-Lei nº 198/95, de 29 de Julho, criou o cartão de identificação do utente do SNS.
Para a emissão do cartão é exigida, além do mais, a apresentação de «documento comprovativo da sua qualidade de beneficiário de subsistema ou, no caso de titulares de seguros, a respectiva apólice» - alínea a) do nº 2 do artigo 5º do diploma.
26) Sobre a constitucionalidade destas certidões de dívida, ver o Acórdão do Tribunal Constitucional nº 760/95, publicado no Diário da República, II Série, de 2 de Fevereiro de 1996.
27) Excepto as despesas que resultam da utilização de um quarto particular. Sublinhe-se a harmonia existente entre este regime e o previsto para os utentes, em geral, do SNS - cfr. nota 24.
28) Cfr. o Decreto-Lei nº 140-D/86, de 14 de Junho, artigos 1º, nº1, e 8º.
29) Actualmente é de 1% o desconto no vencimento - artigo 1º do Decreto-Lei nº 125/81, de 27 de Maio.
30) GOMES CANOTILHO e VITAL MOREIRA, ob. cit., pág. 339.
31) PIRES DE LIMA e ANTUNES VARELA, Código Civil Anotado, Vol I, Coimbra, 1967, págs. 319 e 320.